Laporan diskusi Kelompok FG 3 (LUKA BAKAR)
Kelas D, Matakuliah : Keperawatan Anak II
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia
I. DEFINISI LUKA BAKAR
Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).
II. ETIOLOGI LUKA BAKAR
Luka bakar disebabkan karena tranfer energi panas dari sebuah sumber energi ke tubuh, dan panas yang diakibatkan menyebabkan kerusakan jaringan. Reaksi setempat pada area yang terkena energi panas tersebut menyebabkan kerusakan protein dan pembuluh darah. Secara garis besar ada lima mekanisme penyebab timbulnya luka bakar, yaitu terutama adalah sebagai berikut:
A. Api: kontak dengan kobaran api.
B. Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
C. Luka bakar kimia: terkena bahan atau zat korosif, seperti alkohol 70%, larutan H2SO4, dan lain-lain.
D. Luka bakar listrik: Bisa timbul dari sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
E. Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan panas atau knalpot sepeda motor.
III. KlASIFIKASI LUKA BAKAR
A. Derajat luka bakar berdasarkan dalamnya luka bakar :
1. Luka bakar derajat satu : paling ringan, hanya mengenai lapisan kulit terluar. Kulit yang terkena terlihat kemerahan, nyeri, sedikit bengkak tapi tidak ada lepuh. Kulit menjadi berwarna putih jika ditekan. Luka bakar jenis ini sembuh dalam waktu 3 – 6 hari; lapisan kulit superfisial pada daerah yang terkena akan mengelupas dalam waktu 1 – 2 hari.
2. Luka bakar derajat dua : lebih berat, mengenai sampai lapisan kulit yang berikutnya. Terbentuk lepuh, nyeri lebih hebat dan kulit kemerahan serta, bisa nampak berwarna putih sampai merah ceri. Waktu sembuh bervariasi, sangat bergantung pada luasnya luka bakar.
3. Luka bakar derajat tiga : merupakan jenis yang paling berat dan mengenai seluruh lapisan kulit serta jaringan sekitarnya. Permukaan kulit bisa terlihat berlemak, keras dan kasar ataupun hangus. Karena terjadi kerusakan saraf maka pada awal biasanya tidak terasa nyeri atau sedikit nyeri. Waktu untuk penyembuhan sangat tergantung pada luasnya luka. Pada luka bakar derajat dua yang dalam dan derajat tiga (disebut full-thickness) biasanya memerlukan penanganan dokter spesialis bedah plastik untuk tranplantasi kulit dan dikenal sebagai „skin grafts“.
B. Derajat luka bakar berdasarkan beratnya ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
a. Parah - critical:
1) Tingkat II : 30% atau lebih.
2) Tingkat III : 10% atau lebih.
3) Tingkat III : pada tangan, kaki dan wajah.
4) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang luas.
b. Sedang - moderate:
1) Tingkat II : 15 - 30%
2) Tingkat III : 1 - 10%
c. Ringan - minor:
1) Tingkat II : kurang 15%
2) Tingkat III : kurang 1%
IV. PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR
A. Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya jaringan dan peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan cairan, plasma, dan protein akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi kulit yang meningkat sehingga terjadi kekurangan cairan. Peningkatan metabolisme juga dapat menyebabkan kehilangan cairan melalui sistem pernapasan.
B. Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik (suatu keadaan akut abdomen berupa kembung /distensi abdomen, karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas), tachycardia dantachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
C. Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
D. Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan.
E. Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
F. Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.
G. Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler
Skema mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.
Dalam 24 jam pertama
Luka Bakar
Meningkatnya permeabilitas kapiler
Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga interstisial :
hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia
Hipovolemik
Syok
Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam
Edema jaringan yang terkena luka bakar
Compartment intravaskular
Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia
V. KOMPLIKASI LUKA BAKAR
luka bakar disebabkan karena tranfer energi panas dari sebuah sumber energi ke tubuh, panas menyebabkan kerusakan jaringan. Reaksi setempat, panas menyebabkan kerusakan protein dan pembuluh darah.
Terdapat tiga zona kerusakan jaringan:
A. Zona koagulasi :
Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi Protein) akibat pengaruh panas.
B. Zona Stasis :
Daerah yang berada di luar Zona koagulasi terjdi, pada daerah ini terjadi kerusakan enotel pembuluh darah , trombosit, lekosit, dan gangguan perfusi jaringan, perubahan permeabilitas kapiler.
C. Zona Hiperemi :
Daerah di luar zona stasis dimana terjadi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi.
Kerusakan pada kulit berhubungan dengan:
1. suhu penyebab luka bakar
2. penyebab
3. lama terbakar
4. jaringan ikat yang terkena
5. lapisan dari struktur kulit yang terkena
Perubahan fungsi kulit normal menyebabkan:
1. penurunan fungsi proteksi
2. kegagalan mengatur temperatur
3. meningkatkan resiko infeksi
4. perubahan fungsi sensori
5. kehilangan cairan
6. kegagalan regenerasi kulit
7. kegagalan fungsi eksresi dan sekresi
Respon sistemik
Perubahan pada fungsi kulit menyebabkan perubahan secara keseluruhan pada sistem tubuh.
Keseimbangan cairan
Mengikuti kejadian luka bakar, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan keluarnya plasma dan protein ke jaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan kehilangan cairan intravakuler. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang meningkat 4 – 15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme juga dapat menyebabkan kehilangan cairan melalui sistem pernapasan.
Cardiac
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diataranya penurunan kardiak output, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat disebabkan kerusakan jaringan dan prubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan hypovolemia dan jika tida di tanggulangi dapat menyebabkan pasien jatuh pada shock hypovolemia. Kehilangan cairan intravaskular menyebabkan peningkatan hematokrit dan kerusakan sel darah merah. Luka bakar juga menyebabkan kerusakan pada fungsi dan lama hidup platelet.
Metabolic
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada pasien dengan luka bakar. Tingkat metabolik yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup. Hypermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan, dan respon stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen yang negatif, kehilangan berat badan, dan penurunan penyembuhan luka. Peningkatan katekolamin (epinephrine, norepinephrine) yang disebabkan karena respon terhadap stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan hyperglikemia.
Gastrointestinal
Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung, ulkus peptkum, dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan, perpindahan cairan, imobilisasim, penurunan motilitas lambung, dan respon terhadap stress.
Renal
Insufisiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hypovolemia dan penurunan kardiak output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Pada luka bakar yang disebabkan karena listrik dapat meneybabkan kerusakan langsung atau pembentukan myoglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyebabkan nekrosis tubular rennal akut
Pulmonary
Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hyperventilasai biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatkan ventilasi berhubungan dengan keadaan hypermetabolik, takut, cemas, dan nyeri.
Immune
Dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekansme pertahanan pertama terhadap infksi. Luka bakar luas dapat menyebabkan penurunan IgA, IgG, dan IgM.
VI. Pertolongan pertama pada anak yang terkena luka bakar:
A. Luka terkena air panas, hentikan proses luka bakar, buka pakaian dan perhiasannya, pasang balutan lembab kering
B. Luka bakar api, jatuhkan dan gulingkan badan anak untuk memadamkan api, buka pakaian yang tidak menempel, pasang balutan lembab kering
C. Luka bakar bahan kimia, bilas kulit yang terkenan selama 20 menit dengan air
D. Luka bakar listrik, matikan sumber listrik, lakukan RJP.
Secara sistematik, pertolongan pertama pada anak yang terkena luka bakar dapat dilakukan tindakan 6c, yaitu: clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting. Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan.
A. Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
B. Cooling :
1. Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar
2. Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi.
3. Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia.
4. Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.
C. Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
D. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial
E. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, karena dapat menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
F. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri. Dapat diberikan penghilang nyeri.
Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tana bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation).
VII. Pencegahan luka bakar
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka bakar bagi anak-anak di rumah:
A. dapur
1. Jauhkan anak-anak dari oven dan pemanggang. Ciptakan zona larangan di sekitarnya untuk anak-anak
2. Pegangan teko harus diarahkan ke bagian belakang kompor karena dikhawatirkan anak-anak dapat menarik teko yang berisi air panas
3. Tombol pengatur besar kecilnya api pada kompor harus berada di luar jangkauan anak-anak
4. Jauhkan makanan dan minuman panas dari jangkauan anak-anak. Jangan pernah membawa makanan panas dan minuman panas dengan satu tangan dengan ketika ada anak-anak di sekitar anda
5. Jangan membawa air panas sambil mengendong anak.
6. Cicipi setiap makanan yang akan dihidangkan
7. Singkirkan taplak meja menjuntai ketika di rumah ada anak yang sedang belajar merangkak untuk mencegah cedera akibat luka bakar maupun benda jatuh
8. Jauhkan dan simpan bahan kimia (pemutih, amonia) yang dapat menyebabkan luka bakar kimia.
9. Simpan korek api, lilin jauh dari jangkauan. Jangan pernah biarkan lilin menyala tanpa pengawasan.
10. Beli alat-alat listrik dengan kabel yang pendek dan tidak mudah lepas atau menggantung.
B. Kamar mandi
1. Pastikan termostat pemanas air pada suhu 120°F (48,8°C) atau lebih rendah. Umumnya air panas untuk anak sebaiknya suhunya tidak lebih dari 100°F (37,7°C). Jangan biarkan anak bermain degan keran atau shower.
2. Pasang pengaman untuk air panas di kamar mandi
3. Jangan biarkan anak anda sendiri di kamar mandi yang ada air panasnya.
C. Di setiap ruangan
1. Tutup setiap tempat yang dapat dipakai untuk menusukkan kabel listrik
2. Jauhkan anak dari pemanas ruangan, radiator, tempat yang berapi
3. Jauhi jangkauan anak dari korek api, bahan kimia, lilin, obat nyamuk bakar, rokok, cangkir teh/kopi panas, dan sebagainya
4. Sumber panas lain, seperti radiator, perapian, ataupun tungku yang terjangkau, harus memiliki pelindung yang di letakkan di depannya agar anak tidak dapat memasuki area tersebut.
5. Kabel listrik/kabel alat lektronik yang nampak sudah tua jangan digunakan
6. Tidak memperbolehkan anak bermain dengan kabel listrik atau peralatan listrik lainnya
7. Tiap rumah sebaiknya dilengkapi dengan detector asap yang dipasasang untuk menyiagakan penghuni rumah mengenai adanya api.
VIII. PRINSIP PENANGANAAN LUKA BAKAR
Api masih hidup
Jika api masih hidup penderita diminta berhenti, menjatuhkan diri dan berguling di lantai/ tanah (stop drop roll).
A. Airway: Trauma inhalasi, pasang ET
B. Breathing: Bila terjadi eschar (kulit kaku), lakukan escharektomi, karena menimbulkan sukar nafas. Bila perlu lakukan zebra incision pada tulang iga
C. Circulation. Digunakan formula Baxter dengan larutan ringer lactate, jangan memakai NaCl karena Cl memperberat asidosis.
1. Formula Baxter: 4 cc/24 jam x BB x %Luka Bakar
Cara pemberian: 8 jam pertama 50% (sejak kejadian luka bakar)
16 am kedua 50%
Untuk anak-anak: 2 cc x BB x %Luka Bakar = a cc
a) < 1 tahun : BB x 100 cc
b) 1-3 tahum : BB x 75 cc
c) 3-5 tahun : BB x 50 cc
= b cc
kebutuhan total = a x b, memakai larutan RL:Dextran = 17:3
IX. PERAWATAN LUKA BAKAR
1. Derajat I :
1. Cuci NaCl 500 cc
2. Zalf Bioplasenton untuk mencegah kuman masuk/ infeksi
2. Derajat II
1. Cuci lar savlon 5 cc dalam NaCl 500 cc
2. Sufratul
3. Tutup verband steril tebal, ganti tiap minggu
3. Derajat III
1. Cuci lar savlon 5 cc dalam NaCl 500 cc tiap hari
2. Debridemen tiap hari
3. Escharektomi
4. Ermazin/Burnazin (sulfadiazin) tiap hari
- hari ke-7 dimandikan air biasa, setelah mandi daerah luka didesinfektan sol savlon 1:30
-luka dibuka 3-4 hari jika tidak ada infeksi/jaringan nekrosis
-posisi penderita:
1. ekskremitas sendi yang luka posisi fleksi/ ekstensi maksimal
2. Leher dan muka defleksi, semi fowler (bantal di punggung)
3. Eskaretomi dilakukan bila luka melingkar atau berpotensi penekanan.
Skin graft dilakukan bila:
1. Luka grade II dalam 3 minggu tak sembuh
2. Luka grade 3 eksisi
3. Terdapat granulasi luas (diameter > 3 cm)
X. MEDIKASI LUKA BAKAR
A. Antibiotika (bila < 6 jam) diberikan sefalosporin generasi III
B. Analgetika
C. Antacid (H2 blocker), untuk mencegah stress ulcer
D. ATS/ Toxod
Nutrisi dan Roborantia
A. TKTP diberikan oral secepat mungkin
B. Kebutuhan kalori menurut Formula Curreri :
1. Dewasa = 25 cal/KgBB + 40 cal% Luka Bakar
2. anak = 60 cal/KgBB + 35 cal% Luka Bakar
Roboransia, vit C (setelah 2 minggu), vit b, vit A 10.000 U
Pemeriksaan Laboratorium:
A. Hb, Ht, albumin pada hari I, II, III
B. Elektrolit setiap hari pada minggu I
C. RFT & LFT pada hari ke II dan setiap minggu
D. Kultur kuman hari I, II, III
Lain-lain:
• Bila terjadi Ileus, stop makan/minum, pasang NGT
• Luka Bakar >40%, pasang CVP selama 4 hari, bila sampai 1 minggu ganti kateter
• Oliguri, berikan cairan cukup (CVP normal) dilakukan tes terapi manitol
XI. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
9. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
a. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
b. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
c. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
d. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
10. Pemeriksaan diagnostik:
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
B. Diagnosa dan Intervensi
1. Diagnosa yang berhubungan dengan defisit cairan :
a. Diagnosa: Defisit volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.
Tujuan: Klien akan memperlihatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai oleh :
1) Tidak kehausan
2) Mukosa mulut/bibir lembab
3) Output urine : 30-50 cc/jam
4) Sensori baik
Intervensi:
1) Kaji terjadinya hipovolemia tiap 1 jam selama 36 jam. rasional: Perpindahan cairan dapat menyebabkan hipovolemia.
2) Ukur/timbang berat badan setiap hari. rasional: Berat badan merupakan indek yg akurat keseimbangan cairan.
3) Monitor dan dokumentasikan intake dan output setiap jam. rasional: Output urine merupakan pengukuran yg efektif terhadap keberhasilan resusitasi cairan.
4) Berikan replacement cairan dan elektrolit melalui intra vena sesuai program. rasional: Cairan intravena dipergunakan untuk memperbaiki volume cairan.
5) Monitor serum elektrolit dan hematokrit. rasional: Hiperkalemia dan peningkatan hematokrit merupakan hal yang sering terjadi.
b. Diagnosa: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit
Tujuan: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak demam.
Intervensi :
1) Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien. Rasional: Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
2) Gunakan skort, sarung tangan, masker dan tehnik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian. Rasional: Mencegah terpajan pada organisme infeksius.
3) Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala, pancuran dapat dipegang. Pertahankan suhu air pada 37,80C. Cuci area dengan agen pembersih ringan atau sabun bedah. Rasional: Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air mandi mempunyai keuntungan memberi dukungan untuk latihan ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi silang pada luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah kontaminasi dari debris yang mengapung.
4) Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting dan forsep. Jangan gaggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2 – 3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan luka yang terinfeksi. Rasional: Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan repitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia (dimana kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan).
2. Diagnosa yang berhubungan dengan nutrisi
Diagnosa keperawatan rasional
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan kalori, kurangnya asupan kalori, ketidak adekuatan asupan nutrisi, adynamic ileus
Perubahan pola eliminasi bowel: konstipasi/ diare b.d. adynamic ileus, inadekuat asupan nutrisi, pemasangan selang nasogastric Klien dengan luka bakar menjadi hipermetabolik, membutuhkan peningkatan asupan kalori untuk menjaga status nutrisinya
Perubahan eliminasi berubah dikarenakan perubahan pola asupan makanan dan juga jika memang memasang NGT maka akan terjadi perubahan yang jelas
Tujuan :
anak akan mendapatkan/ mempertahankan nutrisi yang adekuat; akan memiliki pola bowel yang rutin dan normal seperti sebelumnya
Implementation :
4. Pemasangan NGT, mengarah pada kebutuhan anak untuk intubasi NGT atau tidak
5. Memeriksa berat badan anak tiap hari atau sering jika memang diperlukan
6. Pantau asupan dan luaran
7. Auskultasi bising usus tiap 4 jam
8. Kaji terus menerus status nutrisi anak
9. Monitor evakuasi bowel untuk konstipasi atau diare
Intervensi :
• Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif
R: Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar
• Pertahankan jumlah kalori tetap, timbang BB tiap hari
R: pedoman tepat untuk pemasukankalori tepat. Sesuai dengan penyembuhan luka, persentase area luka bakar untuk menghitung entuk diet yang diberikan.
• Awasi massa otot/lemak subkutan sesuai indikasi
R: mungkin berguna untuk memperkirakan perbaikan tubuh/kehilangan dan keefektifan terapi.
• Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
R: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
• Pastikan makanan yang disukai/tidak disukai
R: memberikan rasa control, dapat memperbaiki pemasukan.
• Berikan kebersihan oral sebelum makan
R: mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan.
• Kolaborasi untuk pemberian diet TKTP
R: kalori, protein dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolic, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.
XII. KESEIMBANGAN CAIRAN, DAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN
A. Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.
Cairan tubuh terdiri dari cairan intraseluler dan cairan
ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di seluruh
tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri
dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan
transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler,
cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler
adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan
sekresi saluran cerna.
Cairan intraseleluer menyusun hampir 2/3 dari total cairan yang ada didalam tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler sisanya yakni 1/3 dari total cairan yang ada didalam cairan tubuh. Untuk menghitung jumlah cairan (air) yang ada didalam tubuh, dapat menggunakan rumus dibawah ini:
Total Body Water:
• Anak-anak dan dewasa: 0,6 x berat badan (kg)
• Neonatus dan Infant : 0,78 x berat badan (kg)
Proporsi cairan pada berbagai usia
Jenis Bayi Baru Lahir Usia 3 Bulan Dewasa Lansia
Cairan intraseluler 40% 40% 40% 27%
Cairan
ekstraseluler Plasma (ekstravaskuler) 5% 5% 5% 7%
Interstitial 35% 25% 15% 18%
Total Cairan 80% 70% 60% 52%
Kebutuhan air dan elektrolit per hari
Pada anak dan bayi :
Air : 0-10 kg : 100 ml/kg/hr
10-20 kg : 1000 ml/kg + 50 ml/kg diatas 10 kg/hr
> 20 kg : 1500 ml/kg + 20 ml/kg diatas 20 kg/hr
Na : 3 Meq/kg/hr2
K : 2,5 Meq/kg/hr2
B. Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
1. Umur :
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.
2. Iklim :
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya
rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan
cairan sampai dengan 5 L per hari.
3. Diet :
Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi
tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum
albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan
dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.
4. Stress :
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen
otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila
berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5. Kondisi Sakit :
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh Misalnya :
- Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
- Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
- Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan
intake
6. Kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan kekurangan volume cairan
• Gangguan integritas kulit berhubungan dengan dehidrasi dan atau edema
• Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan edema
Faktor-faktor modifikasi kebutuhan cairan
Kebutuhan ekstra / meningkat pada :
• Demam ( 12% tiap kenaikan suhu 1C )
• Hiperventilasi
• Suhu lingkungan tinggi
• Aktivitas ekstrim
• Setiap kehilangan abnormal ( ex: diare, poliuri, dll )
Kebutuhan menurun pada :
• Hipotermi ( 12% tiap penurunan suhu 1C )
• Kelembaban sangat tinggi
• Oligouri atau anuria
• Aktivitas menurun / tidak beraktivitas
• Retensi cairan ( ex: gagal jantung, gagal ginjal, dll )
C. Gangguan keseimbangan cairan
Kehilangan cairan dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan yang mengakibatkan dehidrasi, misalnya pada keadaan gastroenteritis, demam tinggi, pembedahan, luka bakar, dan penyakit lain yang menyebabkan input dan output tidak seimbang.
1. Dehidrasi
Adalah keadaan dimana kurangnya cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan cairan, asupan yang tidak mencukupi atau kombinasi keduanya.
Dehidrasi dibedakan atas :
• Dehidrasi hipotonik
o Kadar Na < 130 mmol/L
o Osmolaritas < 275 mOsm/L
o Letargi, kadang-kadang kejang
• Dehidrasi isotonik
o Na dan osmolaritas serum normal
• Dehidrasi hipertonik
o Na > 150 mmol/L
o Osmolaritas > 295 mOsm/L
o Haus, iritabel, bila Na > 165 mmol/L dapat terjadi kejang
2. Kehilangan cairan melalui diare
a. Kehilangan Na menyebabkan hipovolemia
b. Kehilangan H20 menyebabkan dehidrasi
c. Kehilangan HCO3 menyebabkan asidosis metabolik
d. Kehilangan K menyebabkan hipokalemi
3. Kehilangan cairan melalui muntah
a. Hipokloremi
b. Hipokalemi
c. Alkalosis metabolic
d.Gangguan keseimbangan air dan Na
4. Kelebihan Cairan (hypervolemia)
Hypervolemia terjadi karena adanya gangguan mekanisme homestatis proses regulasi keseimbangan cairan. Hipervolemia disebabkan karena pemberian asupan natrium yang terlalu besar, pemberian infuse natrium yang terlalu cepat dan banyak, penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, dan kelebihan steroid.
5. Hyponatremia (Na < 135 mEq/L, osmolalitas serum <280 mOsm/kg)
Penyebab hyponatremia: penyakit ginjal, insufisiensi, kehilangan melalui gastrointestinal, pengeluaran keringat meningkat, pengeluaran diuretic (terutama disertai dengan diet rendah natrium,asidosi metabolic.
6. Hypernatremia (Na >145 mEq/L [145 mmol/l])
Hipernatremia mengindikasikan kehilangan volume intrasel dan hilangnya air dengan kehilangan natrium berlebihan dari intrasel. Penyebab hipernatremia: Kehilangan air Intake air, kurang Intake natrium berlebihan, Diare, Muntah, Keringat berlebihan, Diuresis, Diabetes insipidus Kehausan, Gangguan saluran cerna Intake garam, Cairan garam hipertonik, Natrium bicarbonate
7. Hypokalemia (kalium serum <3 mEq/L)
Hipokelamia terjadi karena; penggunaan diuretic yang dapat membuang kalium, diare (muntah-muntah atau kehilangan cairan melalui sitem gastrointestinal), alkalosis, poliuria.
8. Hyperkalemia (Kalium serum > 5,3 mEq/L)
Peningkatan k extracell oleh karena : gagal ginjal, dehidrasi hipertonik, erusakan seluler yang parah, seperti akibat luka bakar dan trauma, insufisiensi adrenal, asidosis, infuse darah berlangusng cepat, penggunaan diuretic yang mempertahankan kalium.
9. Hypokalsemia > penurunan ca extracell (Kalsium <4,3 mEq/L)
Hipokalsemia dapat disebabkan oleh; pemberian darah mengandung sitrat dengan cepat, hipoalbumimenia, hipoparatiriodisme, defisiensi vitamin D,pancreatitis.
10. Hypercalcemia > peningkatan ca extrecell (kalsium > 5 mEq/L)
Terjadi karena : Hiperparatiriodisme, metatasme tumor tulang, penyakit paget, osteoporosis, dan imobilitas yang lama.
